Proyecto OASIS

Solicitud de ayuda económica para guarderías

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Guardería*

¿Usted o su hijo viven, trabajan o juegan en el condado de Yamhill?

Sí

Información sobre el niño

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Primer nombre *

Apellido *

Fecha de nacimiento *

Edad *

Lengua preferida *

¿Su hijo tiene una discapacidad diagnosticada?

Sí

¿Está el niño en régimen de acogida o bajo la custodia del DHS?

Sí

¿Está el niño en un Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP)?

Sí

¿Tiene el niño algún problema de salud física o mental?

Sí

Información de los padres/tutores

Padre / Tutor # 1

Padre/tutor # 2

Padre / Tutor # 1

Primer nombre *

Apellido *

Correo electrónico *

Número de teléfono principal *

Seleccione la relación del Padre #1 con el niño *

Por favor, seleccione el empleador del Padre #1 *

¿El padre nº 1 trabaja a tiempo completo o a tiempo parcial?

A tiempo completo

A tiempo parcial

¿Vive el niño en el hogar con el padre nº 1?

Sí

Tipo de hogar

1 progenitor

2 Padres

Abuelos

Otro cuidador

Número total de personas que viven en el hogar del padre o la madre nº 1 *

Situación familiar

Vivir con un amigo o con la familia

Hacer "couchsurfing" o alojarse en otra casa

Refugio o vivienda transitoria o para personas sin hogar

Alquilar

Casa propia

Padre/tutor # 2

Primer nombre *

Apellido *

Correo electrónico *

Número de teléfono principal *

Seleccione la relación del Padre #2 con el niño *

Por favor, seleccione el empleador del Padre #2 *

¿El padre nº 2 trabaja a tiempo completo o a tiempo parcial?

A tiempo completo

A tiempo parcial

¿Vive el niño en casa del progenitor nº 2?

Sí

Tipo de hogar

1 progenitor

2 Padres

Abuelos

Otro cuidador

Número total de personas que viven en el hogar del progenitor nº 2*.

Situación familiar

Vivir con un amigo o con la familia

Hacer "couchsurfing" o alojarse en otra casa

Refugio o vivienda transitoria o para personas sin hogar

Alquilar

Casa propia

Información adicional

Seleccione las opciones más acertadas para cada pregunta

WIC

SNAP

TANIF

Compensaciones SSI/SSD o VA

¿Hay algún miembro de la familia del niño actualmente embarazada o esperando un hijo?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Está (o ha estado) el menor o algún miembro de su(s) familia(s) bajo la custodia del DHS o de un centro de acogida?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Algún miembro del hogar del niño trabaja (o ha trabajado) en la agricultura o en explotaciones agrícolas?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Tiene el niño padres separados o divorciados?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Algún miembro del hogar del niño consume o se ha recuperado (en el pasado o en el presente) del alcohol o de otras drogas/sustancias?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿El niño o algún miembro de su(s) familia(s) padece (o ha padecido) depresión o enfermedad mental?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Algún miembro de la familia del menor ha estado encarcelado o en prisión durante un largo periodo de tiempo?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Ha sufrido el menor o algún miembro de su(s) familia(s) violencia doméstica, tocamientos indebidos, acoso o agresión sexual?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Se identifica el niño o algún miembro de su(s) familia(s) como médicamente frágil o padece o ha padecido alguna enfermedad discapacitante?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Algún miembro de la familia del niño asiste actualmente a la escuela o a un programa de formación profesional?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Algún miembro de la unidad familiar del niño no ha terminado el bachillerato o no ha obtenido nunca el GED?

(sólo miembros adultos de la unidad familiar)

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿El niño o algún miembro de su(s) familia(s) ha(n) experimentado, o está(n) preocupado(s) por haber experimentado, daños físicos o emocionales?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿El niño o algún miembro de su(s) hogar(es) se ha sentido o se siente obligado a llevar ropa sucia y/o no se ha sentido o se siente atendido?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Ha sentido o siente el niño o algún miembro de su(s) hogar(es) que no tenía o no tiene suficiente para comer?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿El niño o algún miembro de su(s) hogar(es) ha sido criado por un progenitor soltero, un adolescente o un progenitor joven?

Sí

No estoy seguro

Prefiero no decirlo

¿Le gustaría que alguien se pusiera en contacto con usted para hablar de los apoyos y servicios para:

Vivienda y refugio
Alimentos
Ropa
Depresión o ansiedad
Apoyo a los padres
Apoyo al alcohol o a las drogas
Apoyo escolar y educativo
Ayuda legal
Ayuda a la búsqueda de empleo
Salud mental
Atención médica
Cuidado del embarazo
Otros

Sí

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